医保经办（目录 · 对账 · 清算）操作指引

01功能概览

医保经办把「机构备案、目录、结算、追溯」放在同一个菜单下：机构与人员先备案到医保平台，目录用来核对编码，日常收费走医保结算，月度再做对账、清算、基金结算清单与报表申报。整条链路都在医保专网里完成。

02视频演示

1. 机构资料与科室人员维护

   进「医保 → 机构资料」，先核对机构配置里的机构代码与专网参数，再补科室与人员。

2. 医保目录查询核对编码

   按名称、规格、医保编码检索药品，确认本地药品对应的医保编码是否正确。

3. 按月对账与批量申请清算

   选月对账，单行对账或一键对账；不平的记录进明细对账追平，再按月份批量申请清算。

4. 基金结算清单整批上传

   按日期与上传状态筛选，先核对平台侧是否已有清单，再勾选批量上传，失败清单按原因处理。

03启用前的准备

1. 核对机构配置参数

进「医保 → 机构资料 → 机构配置」，把 机构代码、医保区划、专网 IP、MAC 地址、直连密钥、机构公钥、操作员编码 逐项与医保平台备案信息核对。任何一项不一致，保存成功也无法通过平台校验，会一直提示机构异常。

2. 维护科室、人员与设备检测

科室管理、人员管理、设备检测三个页签分别维护。科室与人员要分开维护，人员信息需与医保备案一致（姓名、证件、执业信息、科室归属），否则结算时会报人员校验失败。

3. 在医保专网联调文件链路

明细对账需要「生成文件 → 上传到医保 → 下载结果」三步走通。请先在医保专网环境完整跑一次，确认上传目录、下载目录、密钥都可用。办公网络下这三步会直接断掉。

4. 月末确认票据号与发票号

基金结算清单上传前，先确认当月的票据号 / 发票号是否齐全。票据号缺失是最常见的退回原因，被退回后需要补齐再重传，会拖过窗口期。

5. 明确窗口期与责任人

• 每月对账的截止日与操作人
• 清算申请的窗口期
• 基金结算清单上传的截止日
• 申报报表的报送时间与接收部门
• 追溯码上报的频次（按日或按批次）

04流程总览

05状态说明

06分步操作

6.1 机构资料

菜单 医保 → 机构资料，下方有四个页签：机构配置、科室管理、人员管理、设备检测。

1. 在机构配置里核对备案信息

   可维护服务类型、机构代码、机构名称、医保区划、专网 IP、MAC 地址、直连密钥、机构公钥、开户行、银行账号、医保经办人、经办人电话、操作员编码、营业时间、配送费、经纬度，以及在线取药 / 配送开关。改完点保存，提示「保存成功」。

2. 科室与人员分开维护

   切到科室管理维护科室，再到人员管理维护人员。人员信息要与医保备案一致，不一致会在结算时被平台校验拦下。

3. 设备检测补全

   设备检测页签登记本机构的检测设备信息，涉及设备结算的项目需要先在这里维护。

6.2 医保目录

菜单 医保 → 医保目录，只读查询，四个页签：医保药品、医保中药饮片、中药配方颗粒、医保诊断。

1. 按页签选目录类型

   药品可按名称、规格、厂家、批准文号、医保编码查；饮片按名称或编码查；颗粒按名称、编码或对应药材查；诊断按名称或编码查。

2. 核对列信息

   药品列含名称、规格、包装、生产厂家、批准文号、医保编码；饮片列含标准名称、炮制方法、功效分类、用法与用量、国家医保支付政策；诊断列含编码、名称、类型、标准版本。

3. 以平台下发为准

   目录数据由医保平台下发，界面不提供编辑。查不到某个品种，说明平台侧未下发，需要到医保平台申请维护，不能在系统里新增。

6.3 对账

菜单 医保 → 对账，可选日对账或月对账。状态分为平衡、不平、未对账。

1. 单行对账

   在记录行上点对账，完成后提示「对账平衡」或「对账不平」，状态同步刷新。

2. 一键对账

   需要批量处理时点「一键对账」，系统按当前筛选范围逐条执行，中途失败不影响已完成的记录，可再次执行补齐。

3. 明细对账追平差异

   对账不平需要追到单据时进入明细对账：系统取本地结算明细生成上传文件，上传到医保，发起明细对账，再下载结果并解析。这一步必须在医保专网完成。

6.4 清算

菜单 医保 → 清算，选择清算月份后，下方列出该月记录。状态为未清算、已清算、已撤销。

1. 勾选记录批量申请

   勾选需要清算的记录，点批量申请；也可以在某一行上单笔申请。申请前先确认该月对账已平衡。

2. 申请错了先撤销

   已清算的记录可撤销，撤销后再重新申请。撤销只改申请状态，不会删除结算记录。

6.5 基金结算清单

菜单 医保 → 基金结算清单，按日期范围与上传状态（未上传 / 已上传）筛选。

1. 先核对再上传

   上传前点「核对」，查询平台侧是否已有该清单。平台无记录会提示可直接上传，避免重复提交同一清单。

2. 批量上传

   支持勾选记录批量上传、上传当前筛选结果、单笔上传。上传失败的记录可单独重试。

3. 按失败原因修正

   上传失败会弹出失败清单与原因，票据号 / 发票号缺失最常见。补齐后重新上传，不要对同一清单反复整体重传。

6.6 申报报表

菜单 医保 → 报表，页签包括城镇职工申报表、城镇职工明细表、城乡居民申报表、城乡居民明细表、职工医疗费用支付汇总表、城乡医保费用汇总、异地职工医疗保险支付汇总表。

1. 选页签与月份

   按当地医保要求选对应页签，选好月份后点查询，核对金额与笔数。

2. 导出并报送

   查询结果确认无误后导出，按当地医保要求提交。平台回传数据为准，本地报表只用于核对。

6.7 追溯码

菜单 医保 → 追溯码上传，选择时间范围后取待上报单据。

1. 逐单上报

   单据逐条上报，界面显示成功 / 失败进度，可点开查看失败详情。

2. 看状态判断下一步

   状态分为待上报、已上传、失败、不需上报（未上报在界面上为空值）。失败的单据按原因处理后可再报。

3. 先补药品档案

   药品档案里没有维护追溯码的品种不会进入待上报，需要先在药品档案补齐追溯码。

07口径与规则

08常见问题

09上线检查清单